保育園向け 個人情報の取扱いに関する同意書
個人情報の取扱いに関する同意書は、園児と家庭の情報を、園の外の機関とやり取りするときのために、あらかじめ文書で同意をもらっておくものです。
保育園では、市町村・嘱託医・小学校・療育機関といった先と情報をやり取りする場面があります。そのつど同意を取るのは現実的ではないため、入園時にまとめて取る形が一般的です。ただし、まとめて取るからこそ、範囲と提供先をはっきり書く必要があります。
このテンプレートは、目的・範囲・提供先・期間・撤回の方法を1枚にまとめたものです。写真と動画については別の同意書に分けています。
個人情報の取扱いに関する同意書（Word）を無料でダウンロード
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このテンプレートは誰向けですか
- 保育園で園児・運営の書類を作成している方
- 担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今使っている様式を見直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
園児・運営の場面で使います。Wordで自社の内容に書き換えて使います。記入用・記入例・説明の3部が1つのファイルに入っているので、使うときは記入用だけを残してください。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 園名
- 児童名
- クラス
- 1 利用の目的
- 2 取り扱う個人情報の範囲
- 3 情報の提供先
- 4 取り扱う期間
- 5 同意の撤回
- 6 緊急の場合の取扱い
文書のプレビュー
実際のファイルの記入例ページです。
| 個人情報の取扱いに関する同意書 【記入例】 | |
| 園名 | ○○保育園 |
| 児童名 | ○○ ○○ |
| クラス | ばら組（3歳児） |
| 前文 | ○○保育園（以下「当園」という。）は、お子さまの保育を行うにあたり、次のとおり個人情報を取り扱います。内容をご確認のうえ… |
| 見出し | 内容 |
| 1 利用の目的 | 保育の実施及び 健康管理に必要な園内での情報の共有 |
| 2 取り扱う個人情報の範囲 | 区分・内容 |
| 3 情報の提供先 | 区分・機関名 |
| 4 取り扱う期間 | 在園している期間及び卒園後、記録の保存期間が満了するまでといたします。 |
ファイル形式
| 形式 | Word（.docx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Word 2016以降 ／ Googleドキュメント ／ LibreOffice Writer |
| 用紙 | A4縦・余白20mmで設定済み |
| 構成 | 本文 ／ 記入例 ／ 説明 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Word 約 6 KB |
| 更新日 | 2026年8月23日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 記入例と説明のページを削除します。ファイルの2ページ目以降が見本と説明です。使うときは1枚目だけを残してください。
- 枠で囲った基本情報を埋めます。事業所名・日付・作成者を先に入れておくと、後から版を追えます。
- 本文の「○○」を自社の内容に置き換えます。置き換え漏れがないか、保存前に「○」で検索してください。
- 自社に無い条や項目は、まるごと削除します。実態と違う条文を残すと、そこを指摘されます。
- 日付と署名欄を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
カスタマイズ方法
- 条や項目の追加・削除は自由です。保護はかけていないため、自社の運用に合わせて書き換えられます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーに足してください。用紙はA4縦・余白20mmで設定してあります。
- 条番号を足し引きしたときは、本文中の「第○条に定める」という引用がずれていないかを確認してください。
利用上の注意
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
個人情報の同意書に書く事項
個人情報の同意書に書く事項は、次のとおりです。
| 書くこと | 注意 |
|---|---|
| 利用の目的 | 場面を具体的に挙げる |
| 情報の範囲 | 健康・家庭の状況を含む |
| 提供先 | 機関名まで挙げる |
| 期間 | 在園中と卒園後 |
| 撤回の方法 | いつでも撤回できる旨 |
| 保護者の署名欄 | 児童名と続柄を含む |
提供先は、機関名まで挙げる
同意書の提供先は、関係機関ではなく機関名で書きます。 「必要な関係機関」とだけ書かれた同意書は、どこまで同意したのか保護者にも分かりません。嘱託医、市町村の保育課、就学先の小学校、療育センターというように、実際にやり取りする先を挙げてください。
小学校への就学時の情報提供（保育所児童保育要録）は、保護者の同意が要らないものとして扱われる場面がありますが、あらかじめ説明しておくと後の説明が楽になります。同意書に書くか、しおりに書くかは園の判断です。
緊急時に同意を得られない場合の扱いも、あらかじめ書いておくと現場で迷いません。
写真と動画は、別の同意書に分ける
写真と動画の使用は、個人情報の中でも保護者の考えが分かれる部分です。園だよりに載せるのはよいがホームページは困る、という家庭があります。
まとめて1つの同意欄にすると、断りたい部分があるだけで全部が不同意になります。使う場所ごとにチェック欄を分けた別の同意書にしておくと、家庭ごとの意向を細かく残せます。
同意書は、児童票と同じファイルに綴じてください。別々の場所に保管すると、確認したいときに同意書だけが見つからなくなります。