保育園向け 与薬依頼書（保護者記入・園の記録つき）
保育園で薬を預かるときは、保護者に与薬依頼書を書いてもらうのが一般的です。保育所保育指針解説書は、保育所で与える薬を医師の指示に基づいた薬に限り、医師名・薬の種類・内服方法を具体的に書いた与薬依頼票を持参してもらうよう示しています。
ただ、与薬依頼書の様式は国が決めておらず、園や自治体によって欄がばらばらです。保護者が書く欄だけで、園が「いつ受け取り、どこに保管し、誰が飲ませ、誰が確かめたか」を書く欄が無い様式も見られます。
このテンプレートは、保護者が書く依頼の欄と、園が書く記録の欄を1枚にまとめた与薬依頼書です。
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このテンプレートは誰向けですか
- 保護者から薬を預かるときの依頼書を、園で1つの形にそろえたい園長・主任の方
- 受け取り・保管・与薬・確認者の記録を、依頼書と同じ紙に残したい方
- 自治体の指定の様式が無く、与薬依頼書を一から作ろうとしている方
どのような場面で使いますか
保護者から薬を預かる日の朝、受け取るときに記入を確かめます。与薬のたびに園の記録の欄へ時刻と職員を書き、処方が終わったら園で保管します。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 提出日
- 宛先
- 1 お子さまと保護者（保護者記入）
- 園児氏名
- 保護者氏名
- 日中すぐにつながる連絡先
- 2 受診と処方（保護者記入）
- 医療機関・主治医
- 受診日
- 病名・症状
- 園で飲ませてほしい期間
- 3 預ける薬（保護者記入）
- 4 園での注意（保護者記入）
- 飲ませ方の注意
- アレルギー
- 熱性けいれんの既往
- その他
- 5 確認事項（保護者確認）
- 6 園の記録（園記入）
文書のプレビュー
実際のファイルの記入例ページです。
| 与薬依頼書 【記入例】 | |
| 提出日 | 令和8年11月17日 |
| 宛先 | ○○保育園 園長 殿 |
| 見出し | 内容 |
| 1 お子さまと保護者（保護者記入） | |
| 2 受診と処方（保護者記入） | |
| 3 預ける薬（保護者記入） | 薬は1回分ずつに分け、当日の分だけを持たせてください。容器・薬袋にはお子さまの名前を書いてください。 |
| 4 園での注意（保護者記入） | |
ファイル形式
| 形式 | Word（.docx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Word 2016以降 ／ Googleドキュメント ／ LibreOffice Writer |
| 用紙 | A4縦・余白20mmで設定済み |
| 構成 | 本文 ／ 記入例 ／ 説明 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Word 約 8 KB |
| 更新日 | 2026年10月27日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 記入例と説明のページを削除します。ファイルの2ページ目以降が見本と説明です。使うときは1枚目だけを残してください。
- 枠で囲った基本情報を埋めます。事業所名・日付・作成者を先に入れておくと、後から版を追えます。
- 本文の「○○」を自社の内容に置き換えます。置き換え漏れがないか、保存前に「○」で検索してください。
- 自社に無い条や項目は、まるごと削除します。実態と違う条文を残すと、そこを指摘されます。
- 日付と署名欄を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
カスタマイズ方法
- 条や項目の追加・削除は自由です。保護はかけていないため、自社の運用に合わせて書き換えられます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーに足してください。用紙はA4縦・余白20mmで設定してあります。
- 条番号を足し引きしたときは、本文中の「第○条に定める」という引用がずれていないかを確認してください。
利用上の注意
- 保育所保育指針解説書（平成20年版。厚生労働省の平成22年11月30日の資料「保育所における与薬の取り扱いについて」で引用）は、保育所で薬を与える場合は医師の指示に基づいた薬に限定し、保護者に医師名・薬の種類・内服方法等を具体的に記載した与薬依頼票を持参してもらうこと、預かった薬は施錠できる場所に保管すること、複数の保育士等で重複与薬・人違い・与薬量の誤認・与薬忘れがないよう確認すること、座薬はかかりつけ医の具体的な指示書に基づき慎重に扱うことを示しています。様式は国が定めておらず、自治体や園ごとに作られています（2026年10月27日確認）。自治体の指定の様式がある場合はそちらを使います。
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
与薬依頼書に書く項目
保護者が書く欄と、園が書く欄に分けています。
| 欄 | 誰が書くか | 書くこと |
|---|---|---|
| お子さまと保護者 | 保護者 | 氏名・クラス・すぐにつながる連絡先 |
| 受診と処方 | 保護者 | 医療機関名・主治医・電話、受診日、病名や症状 |
| 預ける薬 | 保護者 | 薬の名前・剤型・1回の量・飲ませる時間・保管 |
| 園での注意 | 保護者 | 飲ませ方の注意、アレルギー、熱性けいれんの既往など |
| 園の記録 | 園 | 受け取り・保管・与薬・確認した職員と時刻 |
自治体の様式を見比べると、神戸市は主治医意見書と与薬依頼票の2枚、横浜市は保管の出し入れまでサインする欄、北本市は薬剤情報提供書を毎日持参する決まりなど、園の運用に合わせた違いがあります。
園の記録の欄を同じ紙に置く理由
保育所保育指針解説書は、与薬のときに複数の保育士等で、重複与薬・人違い・与薬量の誤認・与薬忘れがないか確かめるよう示しています。
依頼書と記録が別の紙だと、受け取った薬と飲ませた記録を突き合わせにくくなります。同じ紙に受け取り・保管・与薬・確認者を書くと、降園のときに保護者へ渡す前に、1枚で抜けがないかを見られます。
座薬を預かるとき
座薬を使う場合は、かかりつけ医の具体的な指示書に基づいて慎重に扱うとされています。
熱性けいれんの予防の座薬などは、使う条件（体温が何度以上か、けいれんが起きたときか）を医師の指示書に書いてもらい、この依頼書に添えてもらいます。解熱剤の座薬は預からないと決めている自治体や園もあるので、園の決まりを先に保護者へ伝えておくと行き違いが減ります。
よくある質問
市販薬を預かってもよいですか。
保育所保育指針解説書は、保育所で与える薬を医師の指示に基づいた薬に限定しています。市販薬や、前回の残りの薬は預からない形が一般的です。
与薬依頼書は毎回出してもらいますか。
処方が変わるたびに出してもらう形が一般的です。同じ処方が続く場合に1枚を一定期間使う園もあり、北本市の様式では長期の場合1か月を限度に同じ依頼書を使うとしています。
自治体の様式があるときはどうしますか。
自治体や法人が様式を指定している場合はそちらを使います。このテンプレートは、指定の様式が無い園や、園の記録の欄を足したいときに使えます。
